片麻痺の正しい姿勢と車椅子への応用｜ポジショニングとは？

たしかにそうですね。

車椅子を選定する場合でも、姿勢についての知識は必要です。

今日は、片麻痺の姿勢について解説してゆきましょう。

片麻痺姿勢の前に、そもそも正常な姿勢について確認しましょう。

以下に、健常者の正常な姿勢の特徴を挙げてみます。

一つづつ、解説してみましょう！

では、上記のことを頭に入れて具体的な姿勢を見てゆきましょう。

背臥位とは仰向け姿勢のことです。

背臥位は、支持基底面が広く安定した姿勢です。

しかし、一方で、人間の身体の構造上、硬い支持面には馴染まない側面もあります。

図は、人間が硬い平面上に背臥位になった時のモデルです。

脊柱の湾曲などに伴い、空間がいくつもできていることが分かります。

丁度、青色の部分が空間になります。

例えば、頸椎の後ろや腰椎の後ろなどです。

太腿の後ろや脛の後ろなどにも空間があります。

その結果、骨盤などの身体が接地している部分は、むしろ体圧が集中しやすいという事が言えます。

実は、体圧が集中しやすい骨盤や胸椎の部分は、褥瘡の後発部位といえます。

褥瘡とは、床ずれのことですが、寝たきりの患者さんの場合では大きな問題となります。

次に、側臥位を見てみましょう。

ところで、夜眠る時は、どんな姿勢で眠りますか？

どうして、背臥位ではなく側臥位なんでしょうね？

そのような意見は多いでしょうね。

何故、側臥位が落ち着くのかを考えてみましょう。

写真のように、軽く脚を曲げた側臥位は、意外と安定感があります。

先ほどの、背臥位に比べても、身体が支持面にフィットしやすいものです。

脚を曲げることで、支持規定面が前後に広くなります。

実際にやってみれば分かりますね。

そうなんですよ。

だから、リハビリの場面でも、心身をリラックスしてもらいたい時は、脚を曲げます。

逆に、体幹のトレーニング的な事を意識して行う場合は、脚を伸ばし気味にします。

それにより、腹筋群などの体幹筋を使いやすくするのです。

普通、座位の話をすると、必ず良い姿勢、悪い姿勢という話になりますね。

ここで、質問しますが、本当に良い姿勢や悪い姿勢というものが存在するのでしょうか？

なるほど、そうですね。

写真の左は背中を伸ばした、所謂良い座位です。

右は、猫背気味の姿勢です。

たしかに、左の背中を伸ばした座位の方が綺麗に見えます。

ただし、我々は、常に左の姿勢を取り続けられる訳ではありませんね。

時には、右の姿勢もとらなければなりません。

その通りです。

実は、良い姿勢の定義などありません。

あえて、良い姿勢を定義づけるとすると、それは多様性がある姿勢というべきかもしれません。

先ほど、我々は常に動的に姿勢を維持していることについて述べました。

そのように、一つの姿勢でも常に変化があります。

椅子に座る姿勢をイメージしても、ソファーでくつろぐ時と勉強する時では全く姿勢が異なります。

我々は目的に応じて、常に姿勢を変化させることができます。

正しい姿勢とは、その様に変化を常に作りだせる状態というべきかもしれませんね。

それでは、次に片麻痺の姿勢について考えてみましょう。

以下に、片麻痺の姿勢の特徴を挙げてみます。

こちらも、一つづつ解説してゆきましょう。

それでは、具体的に各姿勢を見てみましょう。

一見、支持規定面が広く、安定している背臥位ですが、片麻痺では問題もあります。

決定的なことは、重力により麻痺側半身が後方（床面）に押し付けられるような力を受けやすいことです。

それは、寝返りなどの実際的な運動にも悪影響を及ぼします。

片麻痺が寝返る場合は、健側方向が多いものです。

しかし、健側方向に寝返るには、重力の影響を強く受ける麻痺側を上に持ち上げる必要があります。

片麻痺では、本来上側に位置する麻痺側の肩や骨盤などを十分前に運ぶ事ができません。

そのため、側臥位に寝返る時に、身体の前面は斜め上を向いたような状況になります。

このままでは、その後の寝返りや起き上がりの運動にも支障を及ぼすのです。

先ほど触れましたように、片麻痺の側臥位では、麻痺側が後方に引かれた状態で、上側の肩や骨盤などが十分前に出てきません。

そのため、身体の前面は斜め上を向いたような状況になります。

健常者の座位姿勢では、一見前屈みや猫背が目立つような状況であっても、その後の活動によって様々な姿勢の変化が作れます。

しかし、片麻痺では、活動時の変化において姿勢の多様性が少ないことが特徴です。

円背の患者さんは常に円背であり、逆に、やや反り返ったように見える姿勢の患者さんはいつも同じような固定的な状態を続けざるを得ません。

ここまで、片麻痺の姿勢の特徴を述べてきました。

次には、そのような傾向を踏まえて、片麻痺の車椅子姿勢について考えてみましょう。

その前に、先ず車椅子についてです。

車椅子は、歩行が困難な状況においては、とても便利な補助具といえます。

椅子に腰掛けた状態で自ら移動をすることができます。

ただ、椅子と移動具を兼用することによる問題も理解しておく必要があります。

その一つは、片麻痺では、健側による片手片脚での駆動が必要なことです。

これには、慣れるまではかなり苦労をするかもしれません。

健側の片手で大車輪を回すと、進む方向は麻痺側へ偏ります。

そのため、健側の足を利用して方向を修正する必要がありますが、これはそれなりに大変なことです。

さらに、もう一つ根本的な問題として、大車輪の位置があります。

大車輪の車軸の位置の関係により、手を必ずしも使いやすい場所で操作できないということです。

写真は、ホイールの頂上付近の左手で車椅子のハンドリムを回そうとしている場面です。

この時の肩関節の角度に注目してください。

そんなものでしょう。

実は、腕を後ろに引く肩関節の運動のことを「伸展」といいますが、この伸展の最大角度は５０度が標準です。

そうです。

そこには、車椅子の構造上の問題があります。

写真を見れば分かりますが、車軸の位置が車椅子のシートの一番後ろ端にあります。

車椅子は、乗る人の体重を大車輪で支える構造になります。

そのため、どうしても大車輪を回すには、最大限に腕を後ろに引く必要があるのです。

そうなんです。

片麻痺の車椅子使用の問題については、この後でお話をしますね。

続いて、健常者の車椅子駆動についてです。

写真は、健常者が車椅子をこいでいるところです。

大車輪を前に回す運動に伴い、上部体幹も軽く前に反応しています。

ここで大事なのは、肩甲骨です。

肩甲骨は肩の運動をサポートしますが、その時には背骨から離れるような動きとなります。

そのためには、上部体幹は少し前に傾く程度が理想です。

逆に、体幹がのけ反ると、肩甲骨は背骨に近づくように反応します。

この状態で、肩関節を無理に動かすことはあまり良くありません。

最悪の場合は、肩を痛めてしまうこともあります。

続いて、片麻痺の車椅子駆動の問題についてです。

次の写真は、片麻痺の患者さんの車椅子駆動です。

動画ではないので分かりにくいかもしれませんが、片麻痺患者さんでは、腕の動きに応じた体幹の反応があまりありません。

その結果、腕の可動範囲は狭くなり、小さなストロークでちょこちょことした動きになってしまいます。

そうなんです。

もっと大変な場合は、頑張って車椅子を駆動することによって、どんどん姿勢が崩れてしまう場合もあります。

そのような場合には、お尻が前に滑ってしまい、車椅子からずり落ちる危険性もあるのです。

ちょうど、上の写真のような感じです。

腕の動きと反対に体幹が後方にのけ反ることにより、お尻が前に滑っています。

そうなんです。

では、次は片麻痺の姿勢を正しく保つポジショニングについてお話しましょう。

ポジショニングとは、正しい姿勢を保つことです。

片麻痺の中でも、より重症な場合は特にポジショニングの必要性が高くなります。

そんな中で、特に座位保持のポジショニングのことをシーティングと呼んでいます。

たしかに、そう思います。

しかし、あまり明確には言われていない面もあります。

そこで、私なりにポジショニングの治療的意義を考えてみますね。

車椅子では、 お尻が前に滑ることに伴う、仙骨部の褥瘡などが問題になります。

また、不良姿勢をとり続けることによる上下肢の拘縮も心配です。

それらは、適切なポジショニングにより予防ができます。

適切なポジショニングを行うことで、身体の内部環境にも影響があります。

安定した姿勢は、快適さや安定感をもたらします。

そのような時には、自律神経の中の副交換神経が優位となります。

副交感神経が優位な状態では、内臓の働きが良くなったり、血圧が落ち着いたりします。

また、血管も拡張して血流が良くなります。

心身ともにリラクゼーションが得られ、精神的な安定も期待できます。

それらにより、片麻痺にありがちな麻痺側上下肢の筋肉の緊張も緩和しやすくなります。

リラックスした良い姿勢を保つことができれば、そこから直ぐに動くことが可能です。

例えば、立ち上がりの際には、体重を殿部から両足底に移します。

しかし、仙骨座りの状態では、それは困難となります。

本来の坐骨で座る座位を維持できれば、立ち上がりが容易となるのです。

片麻痺のリハビリの大原則として、正しい運動や感覚の反復ということがあります。

脳は、脳卒中を発症した後には、新たな刺激に対しての学習が活発になることが知られています。

これを、脳の可塑性（かそせい）と呼ぶ場合もあります。

発症直後に近いほど脳の可塑性は活発ですが、時間が経過してもある程度は継続します。

この脳の学習に必要なことが、反復的な刺激と言われています。

我々でも、同じことを毎日繰り返していると次第に習慣化して無意識にできるようになる場合がありますよね。

その通りです。

逆に不良な姿勢を継続すると、それを当たり前の事として学習してしまいます。

脳は、良いことも悪いことも学習するのです。

それでは、ポジショニングの具体例をご紹介しましょう。

先ずは、背臥位です。

片麻痺の背臥位のポジショニングでは、麻痺側半身が重力で引かれすぎないことを重視します。

そのために、写真のようにクッションを麻痺側半身の下に入れます。

膝の下にもクッションを入れて、膝が軽く曲がるようにしています。

しばしば、大腿が外に開いて、膝が曲がるような場合があります。

そのような時は、太腿が外に開かないように工夫してクッションを入れます。

膝を軽く曲げることで、下肢全体の突っ張りを軽減する効果があります。

結果的に、アキレス腱などの短縮を予防することができます。

もし、完全な寝たきりの場合は、踵などに褥瘡を作らないようにさらにクッション類を追加します。

さらには、定期的な体位交換も必要となります。

次は、側臥位です。

麻痺側半身が上にくるような側臥位姿勢です。

側臥位のポイントは、麻痺側の肩甲帯や骨盤が後ろに引かれすぎないように注意します。

肩甲帯とは、肩甲骨と肩関節などを合わせた総称です。

はい。

褥瘡予防という意味もありますが、麻痺側の股関節周囲を適切な位置にするという目的もあります。

股関節は、発症初期の段階で拘縮傾向になると、その後も痛みなどが継続してしまう危険性があります。

適切な側臥位が保持できていると、左右半身が対称的という感覚を持ちやすくなります。

通常、健常者では、背臥位も側臥位もそれほど意識せずに行っています。

しかし、片麻痺では、それらをあえて意識的に正しく実施することが大事です、

正しい姿勢の反復は、立位や歩行などの別な姿勢にも活かされると考えます。

車椅子については、先ずは適切なサイズのものを選択することが重要です。

重症例では、リクライニングや背張り調整などの応用的な内容も必要ですが、先ずは、一般的なケースを想定してみます。

先ずは座面の幅です。

シートの幅は図のように、自走用車椅子では座位殿幅（でんぷく）より２〜3cm程度広いことが理想です。

介助用車椅子では、３〜５cm程度広いことが理想です、

次は、シートの奥行きと高さについてです。

シートの奥行きは、深く座った状態で、シートと膝裏に３〜5cm程度の余裕があることが大切です。

仮に、この余裕が無い状態では、仙骨座りになりやすく、不良姿勢となります。

シートの高さについては、下腿長＋5cm程度が理想です。

シートにクッションを敷く場合は、敷いた状態での高さとなります。

仮に、シート高が低い場合は、膝の高さが座面より高くなる危険性があります。

この状態も、やはり不良姿勢となります。

車椅子については、他にもチェックポイントが多数あります。

また、より障害が重症な場合には、さらに様々な工夫が検討されます。

今回は、最低限度必要な事のみをご説明しています。

介護保険のレンタル品では、モジュールタイプと呼ばれる高さなどの調整が可能な物が主流となっています。

少しでも、不十分さを感じる場合は適切に調整を試みた方が良いと思います。

ケアマネージャーや介護保険については、以前に書いたこちらの記事もご参考にされて下さい。