脳梗塞による高次脳機能障害｜失行失認へのリハビリテーションとは？

今日の講義は高次脳機能障害についてです。

ミキ君、予習してきたかね？

うん、うん！

さすが、優秀な学生のミキ君ですね。

それでは、早速始めましょう。

そもそも、私の講義では脳梗塞のリハビリテーションについて解説しています。

本日は、その中でも非常に難しい高次脳機能障害についてです。

そうなんですよ。

それでは、次の図を見てみましょう。

一言で高次脳機能障害と言っても、実は様々な症状があるんです。

高次脳機能障害とは、大まかには図で示すように脳の様々な部位の損傷に伴う認知障害全般のことなんです。

図のように、脳は前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉などからなります。そして、それぞれの部位が損傷を受けた時には、その部位の機能を反映した高次脳機能障害が現れることになるのです。

脳の機能には、局在性がある事が知られていますが、様々な高次脳機能障害は、それらの機能不全という形で生じます。

例えば、左半球の側頭葉には言語中枢があります。そのため、脳梗塞などにより損傷を受けると失語症という言語面の高次脳機能障害が出現するのです。

そうそう！

側頭葉には、耳から聞いた情報が入ってくる聴覚野の他に、言語の理解に関係する感覚性の言語中枢もあります。

そして、すぐ側には運動性の言語中枢もあります。

それにより、感覚性失語症や運動性失語症などをはじめとした様々な失語症を生じやすくなります。

感覚性失語症はウェルニッケ失語症とも呼ばれます。

主に理解が悪くなる失語症です。

一見、話し方は滑らかで、イントネーションなども正しいことが多いです。

しかし、理解が悪いため、会話が成立しなくなります。

認知症とは違います。

しかし、良く誤解されることがあります。

認知症は、記憶や見当識など様々な知能に影響があります。

しかし、感覚性失語症は、言語面を中心に理解が低下します。

この点を間違えないことが大切です。

運動性失語症はブローカ失語症とも呼ばれます。

感覚性失語症とは反対に、言語面の理解は良好ながらも、言葉が上手く表出できないものです。

言いたい事が、伝えられなく、とても大きなストレスとなります。

ただ、多くのケースでは、ジェスチャーなどで表現できることがあります。

こちらの質問の仕方を工夫して、「はい」「いいえ」などの簡単な表出ですむようにしてあげるとストレスが軽減すると思います。

そうですね。

失語症にも、他に様々なタイプがあります。

感覚性失語症と運動性失語症の両方も症状を併せ持つ、全失語症と呼ばれるものもあります。

他にも、いくつかの失語症のタイプがあります。

それらも大事なのですが、しばしば、運動麻痺性の構音障害と運動性失語症が混同される場合があり、注意が必要です。

構音障害は、失語症とは異なり高次脳機能障害ではありません。

口や喉などの発声発語器官の運動麻痺による言語障害です。

片麻痺で手脚に麻痺が生じるように、口腔周辺にも麻痺を生じる場合があります。

片麻痺に伴うことも多く、麻痺側の口角が下制してよだれなどが出やすくなります。

食物を食べる機能にも影響を伴うことがあります。

そうです。

しかし、現実的には判別が難しい場合もあり、専門家による評価が大事です。

また、両方を併せ持つことも十分あり得ます。

では、次は後頭葉です。

後頭葉には視覚中枢があります。

そのため、後頭葉の損傷では、視覚失認と呼ばれる高次脳機能障害が現れる場合があります。

視覚失認とは、見た物を正しく認知できなくなる症状です。

代表的なものには、相貌（そうぼう）失認があります。

相貌失認とは、人の顔を見ても誰だか分からなくなることです。

頭頂葉は、全身からの感覚が脳へインプットされる場所です。

そのため、頭頂葉の損傷では、感覚が関係した様々な高次脳機能障害が現れます。

実は、脳梗塞による片麻痺では、病巣との関係もあり、この頭頂葉由来の高次脳機能障害である失行や失認を合併することが多いのです。

有名なのは、半側空間無視でしょう。

これは、主に右脳の損傷により生じます。

左空間への認知が低下して、本来は見えているはずのものが認識できなくなるのです。

この半側空間無視は、視覚をはじめとして聴覚や触覚にも生じますが、視空間の無視が目立ちやすいので半側視空間無視と呼ばれることもあります。

視覚失認と半側空間無視は、違う症状です。

しかし、たしかにミキ君が言うように関連する要素もあります。

それについては、後で解説しますね。

前頭葉は、霊長類の中でもヒトにおいて大きく発達した部分です。

前頭葉は、別名を行動の中枢と呼ばれることがあるぐらいに、ヒトの行動や行為と深く関係しています。

流石、ミキ君！

フィネアス・ゲージの話ですね。

1948年のアメリカのでの話です。

鉄道工事の現場監督だったゲージという人が、仕事中に事故にあいました。

長さ１０９cm、太さ３cm、重さ６kgの鉄の棒が、下顎から頭にかけて貫通したというから驚きです。

元々は、知的で温厚な人物だったのが、その後は、下品で怒りっぽくなり、根気がなくなり計画性が全く無い人になったそうです。

このエピソードに前頭葉の機能が凝縮していると言って良いでしょう。

後に述べますが、近年、我が国においても、この高次脳機能障害が注目を集めるようになったのは、このような前頭葉障害の患者さんの問題がクローズアップされたことに起因します。

それは、交通外傷や脳卒中などで前頭葉にダメージを受けた患者さんの中で、身体機能障害が無かったり、ごく軽度であるにも関わらず、記憶や注意障害などにより社会適応が出来なくなったケースの存在が社会的問題になったからです。

これに対して、従来からの失語・失行・失認などの高次脳機能障害に加えて、行政的対応を目的として診断基準が新たに定められたのです。

ここまで、側頭葉や前頭葉などの各部位において生じやすい高次脳機能障害について簡単に触れました。

実は、これまでの図の様に脳を外側から見た場合、見えている大部分は大脳皮質連合野と呼ばれる場所です。

大脳皮質連合野では、神経ネットワークの連合繊維により、各部位と他の部位が繋がっています。

それにより、大脳皮質では、様々な情報処理が行われています。

有名なのは、後頭葉から入った視覚情報の流れについてです。

上の図のように、後頭葉から入った視覚情報は、側頭葉経路と頭頂葉経路に分かれて最終的には前頭葉に到達することが知られています。

側頭葉経路では、視覚情報と色や形を識別する情報処理が行われます。

そして、この経路によるものを、色彩視、形態視などと呼びます。

一方で、頭頂葉経由では、動きや空間認識に関係した情報処理が行われます。

この経路によるものを、運動視、空間視などと呼びます。

側頭葉の皮質下には記憶の中枢である海馬もあるので、記憶との関連性もありますね。

そうです。

さらには、複数の感覚が統合されてゆく場所でもあります。

また、身体のイメージの形成の場ともされています。

そのため、頭頂葉経路では、側頭葉経路と全く異なる情報処理がされるのです。

頭頂葉の病変で、半側空間無視という視覚が関係した高次脳機能障害が生じるのは、後頭葉からの視覚情報が頭頂葉経路で流れることと関係しています。

このように、多くの高次脳機能障害は、大脳皮質連合野の情報処理と大きな関連があるのです。

以上のように、脳の様々な部位の損傷により高次脳機能障害は現れます。

高次脳機能障害には、古くから学術用語として知られているものと、比較的近年に定義づけられたものがあります。

ここでは、その２つの違いについて触れたいと思います。

高次脳機能障害という言葉は、近年になって良く知られるようになったという印象があるかもしれません。

しかし、実は学術用語としては、古くからありました。

その代表的なものは、失語・失行・失認などです。

これらの、失語・失行・失認などに対して、長らく取り組んでいる学会があります。

日本高次脳機能障害学会と日本神経心理学会です。

1981年に、第1回目の学会を開催した日本高次脳機能障害学会は、以前は日本失語症学会という名称で知られていました。

脳神経系の医師をはじめ、言語聴覚士、臨床心理士などの多くの職種より構成さています。

また、日本神経心理学会は1985年に第1回目の学会を開催しています。

日本高次脳機能学会と同様に、数多くの職種より熱心に学術活動を広げてきました。

このように、脳神経系の医師やリハビリテーション関係者の間では、高次脳機能障害という言葉は、非常に日常的な用語でした。

そして、先の二つの学会の活動と共に、高次脳機能障害という用語は、現在も当たり前のように用いられています。

これらの学会やリハビリテーション関係者から日常的に研究されている高次脳機能障害の代表が、失語・失行・失認です。

失行とは、麻痺などの運動機能障害が無いにも関わらず、目的に沿った運動遂行ができない状態を指します。

そうです。

麻痺や失調が無いので、単独で動かすことは出来るのに、目的に応じて対象物を操作することが困難なのが失行です。

その通りです。

これらは、脳梗塞の後遺症による片麻痺と合併して見られる場合が多くあります。

後で、さらに詳しくお話ししましょう。

平成１３年度に、厚生労働省が高次脳機能障害支援モデル事業を開始して以来、行政的高次脳機能診断基準が明らかにされました。

このモデル事業の主旨は、以下の通りです。　

従来は、脳の外傷や脳梗塞後などで、身体障害があまり問題にならないにも関わらず、記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などから社会適応できないようなケースにおいては、周囲の認識が不足し支援が不十分であった現状がありました。

身体機能に問題が無いことから、比較的円滑に退院できたにもかかわらず、退院後に家族から「人が変わってしまった」「寝てばかりいる」「怒りっぽくなって困る」なども問題が寄せられたとしても、従来の医療・介護・福祉の枠組みの中では対応することができないという状況がありました。

ここでの高次脳機能障害の具体的症状とは、以下の通りです。

そのような困難事例への対応策を検討する為に、モデル事業の中で様々な検討が行われたのです。

このモデル事業の大きな成果としては、高次脳機能障害としての具体的な症状を明らかにしたことに加えて以下のような診断基準を設けたことです。

このように診断基準を明確にしなければいけない理由としては、上記の症状が認知症等とも非常に類似しているからです。

実際に、記憶障害は認知症の中核的な症状です。

また、社会的行動障害の中の多くは、認知症の周辺症状と重複しています。

高次脳機能障害の診断で重要なのは、交通事故などによる外傷や脳梗塞などの脳卒中や外傷などによる脳の器質的障害があることです。

実際に上記の診断基準に合致するケースの大半は、外傷性脳損傷というデータもあります。

このような行政的診断基準による高次脳機能障害が明確化されたことにより、これまで、支援の網から漏れていたようなケースにも光が当たるようになったことは事実です。

しかし、一方で、従来からある学術用語としての高次脳機能障害の概念が無くなったわけではありません。

特に、リハビリテーションの関係者においては、これらの二つの高次脳機能障害の概念の両方に留意しておく必要性があるでしょう。

この行政的診断基準が定められた高次脳機能障害については、作業療法や言語聴覚療法、理学療法などの専門的リハビリも勿論重要です。

しかし、リハビリの内容は、機能障害や生活機能などに対するものよりも社会への適応訓練がより重要な場合があります。

そのため、支援体制、社会復帰・生活介護の進め方、支援計画の策定方法などをまとめた「標準支援プログラム」が作られました。

この内容は、以下の８項目にまとめられています。

ここからは、脳梗塞などの脳卒中片麻痺に伴いやすい失行や失認についてお話ししましょう。

片麻痺については、是非こちらの記事も参考にされてください。

まず、右片麻痺に伴いやすいのは、いくつかの種類の失行でしょう。

左脳半球のことを、別名で優位半球と呼ぶこともあります。

それは、主に言語中枢が左半球にあることから、言語優位半球ということでそのように呼ばれる事が多いと思います。

実際に、必ずしもそうではありませんが、失行と失語は合併することも少なくありません。

以下に、右片麻痺に伴いやすい失行などの主な症状をまとめます。

次は、左片麻痺に伴いやすい失行・失認をご説明します。

それは、何よりです。

まだまだ、お話ししたいことが沢山あります。

例えば、リハビリによる効果についてなど・・・