片麻痺のリハビリによる回復は本当に慢性期では難しいのか？

おはようございます！

難しい質問ですね。

では、今日はリハビリによる片麻痺の回復に関する予後予測と慢性期での回復の可能性についてお話をしましょう！

リハビリによる片麻痺の回復については、昔から急性期や回復期では常識的とされています。

しかし、慢性期においては、これまでは必ずしも当たり前ではありませんでした。

それは、過去の予後予測に関する多くの医学論文において、発症6ヶ月が回復の限度であることが述べられていたからです。

実際、目立った回復が見られるのは、発症から3ヶ月程度で、それ以降は回復曲線がなだらかになることは事実でしょう。

しかし、6ヶ月以降の慢性期においても、全く回復がないわけではありません。

特に近年はニューロリハビリテーションと呼ばれるような、脳の神経系の可塑性を目指す治療が紹介されるようになり、慢性期での回復報告も多数見られるようになりつつあります。

その前に、先ず日本における予後予測研究について、おさらいしておきましょう。

リハビリを行う上での、予後予測は非常に重要です。

上図は、脳卒中治療ガイドラインに掲載されている予後予測の内容です。

予後予測の必要性に関しては、グレードBとされており、高い推奨度となっています。

こちらは、リハビリ業界では広く知られている、二木立氏の予後予測に関する論文です。

1982年発表で、少し以前のものですが、現在も非常に良く引用されています。

この論文の解説を少し行います。

この論文では、

入院２週間で8割、入院１月間で9割の患者さんについての最終的自立度の予測が可能

という結論となっています。

ここでいう自立度とは、屋外歩行可能、屋内歩行可能、ベッド上生活可能、全介助の４段階とされています。

現在の尺度と比較すると、少し目の荒い段階であるという印象もありますが、おおかまな予後予測としては非常に参考になるものです。

そして、この論文の中では以下のことも強調されています。

「最終自立度の判定時期は発症後6月で可能」

　ということです。

この根拠には、いくつかの海外論文の結果が参照にされています。

などです。

いずれも、結論的には、脳卒中の回復は最長で発症6ヶ月間であるということです。

6ヶ月間というと何か思いつくことがあるでしょうか？

それは、疾患別リハビリ日数における脳卒中のリハビリ期限と一致します。

リハビリ日数制限については、以前にリハビリ難民をテーマにした リハビリ難民の現状が現在も無視されつづける本当の理由｜脳卒中編 という記事を書いています。

よろしければ、ご参照ください。

2006年度より開始され、リハビリ難民問題を産んだリハビリ日数制限の背景にこれらの論文があると言えます。

では、本当に、発症6ヶ月を超えた脳卒中では片麻痺などの症状に回復が見られないのか？と言うとそうではありません。

最終自立度の時期を発症6ヶ月に決めて良いという、二木氏をはじめとした多くの論文の意図はあくまで大枠で見た場合の話です。

研究の質の担保のためには、集団の数は多ければ多いほど母集団の予測が可能になるということを考慮します。

しかし、多くの人に言えることが、必ずしも特定の個人にも当てはまるとは限らないのです。

特に、現在はこれらの論文が書かれた当初から、随分状況が変化しています。

次には、慢性期片麻痺の回復についてご説明しますね。

リハビリの常識において、1980年代と現在で確実に異なることがあります。

それは、現在では、「脳は自然回復以外にもリハビリにより働きが変化する」ということが常識化しつつあるということです。

下図をご覧ください。

上の図は、1996年に発表された、Nudoの有名な研究です。

研究の概要は以下の通りです。

この研究報告の後、現在では、直接的に脳の機能再編と運動の回復を目指すようなリハビリの流れが出来つつあります。

これを、脳の可塑性リハビリテーション、あるいはニューロリハビリテーションなどと呼ぶ場合があります。

片麻痺へのリハビリテーションの大きな目標は、生活自立や社会復帰、生活の質の向上などであることは今も昔も変わりません。

しかし、数十年前までは無意味とされていた急性期後の運動麻痺の回復と脳の可塑性への追及が、現在では常識的な取り組みとして認知されるようになりました。

そのような、現在の脳の可塑性リハビリテーションの中でも、特に有名な内容をご説明しましょう。

そもそも、上記のような多くの手法が、運動機能の回復と脳の可塑性の関連において検討できるようになったには、背景があります。

人間の脳においては、Nudoの動物実験のように、侵襲的な方法を行うことは困難です。

しかし、現在では、それに代わる方法として、非侵襲性の検査方法の利用が可能となりました。

具体的には、機能的MRIや近赤外分光法と呼ばれる、機能的脳画像によるものなどです。

機能的MRI（fMRI）は、従来のMRIの機器を利用して脳の活動をイメージングするものです。

脳血流の変化により活動状況を測定します。

一方で、近赤外分光法（NIRS）は、磁場を利用するfMRIと異なり、近赤外光を利用して脳血流の変化を測定します。

頭皮から近赤外光を照射するため、測定の対象は脳の表面の大脳皮質に限られます。

しかし、リアルタイムで測定できて、実際の動作を行いながら評価ができることなど、大変利便性の高い方法です。

以下にfMRIとNIRSの比較を表にまとめています。

空間分解能が優れていると、脳の測定部位の精度が増します。

時間分解能が優れていると、検査時の時間間隔が短く、検査と測定結果のタイミングが一致しやすいと言えます。

ここまで述べた通り、リハビリによる回復と脳の可塑性には密接な関係があります。

そして、そのような効果は、慢性期においても確認されています。

実際に、論文サイトでは、慢性期の運動機能回復に関する報告が多数検索できます。

私個人も、そのような研究に取り組んだことがあります。

慢性期片麻痺患者の上肢機能回復に対して、独自の運動促通法を実施した結果、有意な機能回復が見られた他、それに伴う脳機能の変化も確認することができました。

以下に、簡単に研究内容をご紹介します。

慢性期片麻痺２２例に対して、30日間、上肢・手指機能への運動促通を主とするリハビリを行いました。

その結果、上肢全体や肩肘前腕などの個々の運動機能において有意な改善を認めました。

さらに、30日間の前後で、NIRSを使って実際に上肢を動かしている際の脳の働きを測定しました。

下の図は、その結果をわかりやすくイメージ化したものです。

赤い部分は、脳血流における酸化ヘモグロビンが増えて、脳の働きが活性化している場所です。

脳には、右半球が左半身を支配するような仕組みがあることが知られています。

しかし、片麻痺の脳には、同側に当たる健側半球の働きを活性化することで、損傷半球の機能を代行しようとするメカニズムが働きます。

左側の図では、健側半球の一部のみに、働きがあることがわかります。

それに対して、リハビリ後は、両側脳半球に様々な変化を起こして運動機能を回復させようとする反応が見られます。

右の図は、その一例です。

左図では、健側半球にのみ活動が見られていましたが、30日後は健側半球以外にも損傷半球にも複数の部位の活動が見られるようになりました。

慢性期でも機能回復の可能性があるのは、このような健側半球も含めた脳の働きの変化が背景に存在するからです。

詳しくは、以下のリンクでも読めますので、どうかご参照ください。

永田誠一.慢性期片麻痺の上肢機能改善における同側半球の優位性（PT-OT-ST Channel Online Journal Vol.4 No.5 A2(Dec. 22,2015)より引用　http://ptotst-channel.com/journals/page/94

以上のように、片麻痺のリハビリによる回復と脳の可塑性を追及するような流れは、確実にできつつあります。

また、それは急性期や回復期に限らず、慢性期においても拡大しつつあります。

しかし、一方で、日本における一般の医療機関や介護機関などで、それらが当たり前のことかと言うとけっしてそうではありません。

むしろ、脳の可塑性を追及するリハビリテーションは、通常は特殊な内容と思われています。

その理由には、日本において現在確立されている、リハビリテーションの流れの影響があります。

下図をご覧ください。

図は、厚生労働省がモデルとして示している急性期から維持期までのリハビリの流れです。

この中で、片麻痺の上下肢機能などへのリハビリは心身機能の範疇に入ります。

ここでは、急性期では「早期離床・早期リハによる廃用症候群の予防」などが中心とされています。

また、回復期では、「集中的リハによる機能回復・ADL向上」とされています。

一般に、急性期では全身状態が不安定な事も多く、臥床時間が長くなりやすいことから、たしかに寝たきり生活で筋力が低下するような廃用症候群の予防が重要となります。

一方で、回復期では機能向上が優先されます。

ただし、回復期の主な目標は、在宅などへの社会復帰です。

そのため、一日も早い日常生活動作の自立が優先課題となります。

日常生活動作の自立は、ほぼ片手動作のみでも可能となります。

歩行については、中等度程度の麻痺であれば、装具や杖を使用することで何とか可能となる場合が多いです。

そのように考えると、回復期では、片手動作を中心とした日常生活動作訓練と歩行訓練が中心となりやすいものです。

そのため、必ずしも、上下肢の回復に的を絞ったリハビリテーションへの時間が十分確保できるとは限らないのです。

介護保険のリハビリは、別名で生活期や維持期のリハビリとも呼ばれます。

時期的には、慢性期のリハビリは、この介護保険で行われる可能性が高いです。

しかし、介護保険ではどうしても維持的な内容となりやすく、リハビリ時間も短いなどの課題があるのです。

ここまで読んでいただけると、以下のことがお分かりだと思います。

はい。

日本でも、近年は自費によるさまざまな治療アプローチが行われつつあります。

それらについて考えてみましょう。

脳の可塑性へのリハビリテーションは、まだまだこれからの分野です。

多くの人に興味を持っていただきたいですね。