脳梗塞片麻痺の介護度とは？｜日常生活自立度を改善するリハビリ方法

梅子さん

明日は、お母様の退院日ですね。

おめでとうございます。

そうですね。

はじめてのことで大変ですね。

それでは、今回は脳梗塞片麻痺の介護や要介護度に関してお話ししましょうね。

その通りです。

脳梗塞などの脳卒中により介護が必要となるケースはとても多いものです。

次の図を見てください。

ご覧の通り、介護が必要になる原因の中で、脳卒中は認知症についで多い理由なのです。

同じ脳卒中でも、脳梗塞は高齢者多く、近年は特に増加傾向となっています。

脳卒中の中でも、脳梗塞は高齢者に多く、近年は特に増加傾向となっています。

脳梗塞には、いくつかの理由がありますが、主には脳の動脈に血栓（けっせん）ができて血流が滞ることによるものや、心臓などの他の部位から運ばれた血栓が脳の動脈の流れを止める塞栓（そくせん）などがあります。

その通りですね。

実際には、無症状の脳梗塞も多いため、MRIなどの検査をして初めて気がつくということもあります。

そして、脳梗塞がおこる部位によって様々な症状が出現することも知られています。

その代表的なものが、身体の半身が麻痺をおこす片麻痺です。

脳梗塞の代表的な症状に片麻痺があります。

片麻痺は、身体のどちらかに半身麻痺を生じるものです。

麻痺は、軽度から重度まで様々です。

脳の中では、運動神経と感覚神経はかなり近い場所を通っています。

そのため、運動麻痺には感覚麻痺を伴うことが多いものです。

しかし、中には、運動のみの麻痺の場合や感覚のみの麻痺の場合もあります。

また、脳梗塞の部位によっては、片麻痺ではなく運動失調という別の症状を呈することもあります。

複数の脳梗塞により、さらに複雑な症状をきたすこともしばしばあります。

たしかに、そのような症状の方は多いですね。

では、その理由について、図を用いてご説明しましょう。

この図は、人間の大脳から身体への運動神経の流れを示したものです。

右の大脳から始まった、運動神経が、ある所で交差して最終的には左側の脊髄に達していることがわかります。

横の女性のイラストは、左片麻痺のモデルです。

左の腕が曲がって、脚には装具を装着しています。

典型的な左片麻痺のモデルと言えるでしょう。

片麻痺の全員が、このような典型的な麻痺になる訳ではありませんが、脳梗塞の後発部位である内包と呼ばれるところが侵されるとこのような状態になりやすいのです。

この右の大脳から交差して身体に至る神経の経路は、左半身全体に影響していますが、特に上肢や下肢などの特に末端部に強く作用します。

そのため、片麻痺では上肢の中でもは手指、下肢では足首から先の麻痺が目立つ結果となります。

手指や足首から先に麻痺が目立つ仕組みについては、こちらの記事にも書いています。

是非参考にされてくださいね。

脳梗塞の指先へのリハビリを解説｜ストレッチよりも効果的な方法とは

はい、そうですね。

でも、片麻痺の問題はこれだけではありません。

次の図も見てください。

こちらには、A B Cの３つの図があります。

Aでは、前の図と同じように片側の大脳から神経の流れが始まっています。

しかし、前の図とは異なり交差せずに真っ直ぐに下降して、頸髄（けいずい）のところで左右の両方に枝分かれをしています。

さらに、B Cでは、大脳ではなく、橋（きょう）と呼ばれるところから神経の流れが始まっています。

そして、そこから真っ直ぐに下降する経路もありますが、左右に枝分かれする経路もあります。

ごめんなさい。

少し、専門的すぎましたね。

要点だけをいいますね。

つまり、左右どちらかの大脳から始まった神経は、反対側に交差するだけではなく、同側の身体にも下降してゆきます。

そのため、結果的には、脳梗塞になると左右両側の身体に不自由さが生じるのです。

たしかに、一番影響を受けやすいのは、お母さんのように上肢や下肢の特に末梢部になりやすいのですが、その背景では体幹や非麻痺側の上下肢にも何らかの不自由さが出現しやすいのです。

その通りです。

お話しした通り、大脳から始まる神経の流れを見てゆくと、完全な健側ということはあり得ないのです。

正確には、非麻痺側と呼ぶべきなのです。

はい、そうです。

このように、脳梗塞による片麻痺の症状は複雑な面があります。

この複雑さゆえに、脳梗塞片麻痺は要介護状態となりやすいのだと言えるのです。

もしも、脳梗塞片麻痺の症状が、麻痺側の上下肢にみ限局しているとすれば、これほど要介護者になることはないのです。

お母さんのように左半身麻痺であれば、多くの日常生活は右手でできます。

また、健側の脚だけでも、杖をつけばかなり早くから歩けるようになった筈ですよね。

たしかに、そうでしたね。

後でご説明しますが、この症状の複雑さがあるからこそ、脳梗塞などの脳卒中では要介護者が多いのです。

要介護度の判定に用いられる調査とは、要するに介護の手間を見ているものです。

介護の手間とは、見方を変えると日常生活の自立度の不十分さとも言えますね。

体幹や非麻痺側にも不自由さがあることは、結果的に介護の手間を増やすことになってしまうのですよ。

今日のメインテーマは要介護度についてですが、その前にその根幹となる介護保険制度についても簡単にご説明しますね。

2000（平成12）年度から始まった介護保険制度は、現在では当たり前のものとなりました。

日本では、かねてより高齢社会の到来が叫ばれていました。

一方で、医療費は日本の財政を圧迫していると言われていました。

その、象徴的な問題の中に「社会的入院」と呼ばれるものがありました。

発足から20年以上が経過した介護保険制度ですが、現在では本当に無くてはならないものとなりました。

医療が早期発見・早期治療・早期社会復帰を進める中、この介護保険との連携がなければ、日本の医療介護は全く立ち行かないものといえます。

そもそものこととして、介護保険のサービスを受けるには手順があります。

それは要介護認定を受けるという手続きを踏むことです。

要介護認定は、申請から30日以内に判定されます。

様々な介護保険サービスを受ける前に、先ず少々の手間と期間が必要なことを覚えておいてください。

しばしば、患者さんからは、もう少し病状が落ち着いてから申請したいと言われることもあります。

しかし、早めの申請は、患者さん側にもメリットがあるんです。

早めに認定を受けると、人にもよりますが、退院時よりもやや重度に判定される場合があります。

仮に、早めに申請して要介護度２になったとします。

それから、リハビリを頑張って、退院時には要介護１相当まで回復したとします。

そうすると、サービスの限度額に余裕ができますので、退院直後の不安な時期にはサービスを多めに計画することができます。

もちろん、必要なければ利用しなければ良いだけのことです。

ただし、介護度が重くなると、各サービスの単価が上がってしまうディメリットもあります。

判定と現在の状態があまりに合っていない場合は、区分変更申請などを行うこともできます。

疑問点がある場合は、直ぐに担当のケアマネージャーに尋ねるようにしてください。

介護保険の申請後に、訪問調査が行われます。

現在の心身の状態の把握が行われます。

入院中の場合は、病院に訪問調査員が訪れて行います。

それを基にして、先ずはコンピュータによる一次判定が行われます。

一次判定自体は、全国共通のものなので、全く公平なものです。

次に介護保険審査会による二次判定が行われ、これが最終決定となります。

介護認定審査会は、医療・介護・福祉の学識経験者から構成されます。

コンピュータソフトだけでは分からない介護の課題などを、専門的な観点を加味して、時には一次判定の結果を修正します。

この二次判定については、重要なことがあります。

二次判定を左右する情報は、主治医の意見書の内容や訪問調査員の特記事項などが主です。

はい、そうです。

ですから、なるべく普段から主治医には介護の不安や問題を相談しておいてください。

それから、訪問調査員にも同じように調査項目以外にも困りそうな点を話しておいてください。

それにより、二次判定がより正確に行えるからです。

要介護認定については、詳しいサイトがありますので、是非参考にしてください。

介護保険の介護度とは

そうですね。

要介護度決定の仕組みについてお話ししますね。

下の図を見てください。

この図は、要介護度の区分とその判定に用いられる、要介護認定等基準時間についてです。

介護の手間を時間に換算したものです。

介護保険によりサービスを受けるまでの流れを簡単に言うと、要介護認定の審査を受けて介護の手間の状態により要支援１から要介護５までの７段階に認定された場合において、ケアマネージャーが介護計画（ケアプラン）を立てた後に保険サービスを受けることが可能になるというものです。

要支援１から要介護５までに認定される際の、具体的な基準が要介護認定等基準時間なのです。

繰り返しますが、要介護認定等基準時間とは、介護の手間を時間に換算したものです。

しかし、実際の介護に要する時間という意味ではありません。

訪問調査員による訪問調査での７４項目の調査に基づき、コンピュータの一次判定を経て算出されるものです。

各介護度は、１分間タイムスタディという手法により介護の手間を便宜上時間に換算して判定されます。

このコンピュータの判定ソフトの基は、樹形モデルと呼ばれるものです。

この樹形モデルは、一般に公開されていますので、実際に手作業で介護の手間を時間として計算することも可能なものです。

しかし、その仕組みは非常に複雑です。

例えば、食事に関する介護の手間を計算する場合、単に食事動作の介護だけでなく、認知面の能力や移動の能力なども加味して計算することになっています。

それを、複数の項目について行ったものを最終的に集約しています。

そのため、一見すると同じ程度に動作介助が必要なケースにおいても、認知機能面の微妙な違いや他の動作の状態などにより最終的な時間が変わることがあります。

一方で、認知症などで片時も目が離せないようなケースでは、見た目より重度に判定される傾向にあります。

さらに、このコンピュータの一次判定の結果を複数の専門家からなる介護認定審査会での二次判定により最終的に決定します。

その際には、専門的観点から判定を修正することが多々あります。

しかし、そこには、主観的になりすぎないように根拠が必要となります。

その際の、根拠となるのは、主治医の意見書による特記事項や訪問調査員の調査内容の記載内容などです。

これらを深く読み取ることで、コンピュータには判定できないような実際的な手間を勘案するというシステムなのです。

このような複雑な作業の下に最終的な要介護度が判定されます。

やや機械的とも受け取れるコンピュータソフトのアルゴリズムに加えて、専門家による実際の医療・介護・福祉面から見た介護の手間を考慮することになります。

しばしば、現場でも、同じような自立度の方々の判定結果が異なるというような意見が聞かれます。

それは、単に機能的な自立度以外に、総合的に見た結果によるものなのだということを知っておく必要があります。

いずれにせよ、上記の要支援１〜要介護５に該当する場合のみが、介護サービスを受ける対象となります。

非該当（自立）と判定された場合は、介護サービスは受けられませんが、地域の介護予防事業などを利用することが可能となります。

ここまで、脳梗塞片麻痺と要介護度について述べてきました。

折角ですから、ここからは、要介護度と自立度の関係や要介護度を改善する方法についてもご説明したいと思います。

そうです。

全ての方に当てはまるとは言えませんが、脳梗塞などによる片麻痺の発症からそれほど期間が経過していない場合や、比較的若年であったり、リハビリへの意欲が高いケースなどでは十分に可能性があります。

医学的なリハビリには、いくつかの日常生活の自立度を評価する方法があります。

この代表的なものは、FIM（機能的自立度評価法）やBI（バーサルインデックス）と呼ばれるものなどです。

これらは、医療や介護のリハビリにおいて非常に重視されています。

たしかに、専門的で難しい面はあります。

特に、FIMを使いこなすには、専門職でも少しトレーニングが必要です。

ただ、リハビリの成果がリアルに反映される重要な評価法なので仕方ありませんね。

例えば、回復期リハビリテーション病棟では、FIMをリハビリテーション実績指数の計算に用います。

実績指数は、FIM以外にも在院日数も用いられます。

実績指数により、入院料の診療報酬が異なるぐらいにFIMは重視されています。

介護保険でもBIが日常生活の標準的な評価方法として利用されています。

これらのデータは、厚生労働省のデータベースにも蓄積されるぐらい有用なものなのです。

実は、FIMやBIは要介護度と高い相関関係にあることがわかっています。

下の引用は、ある研究報告についてです。

要介護度とBIには高い相関関係があると報告しています。

前述のように、非常に複雑な手法で決定される要介護度ですが、実はリハビリテーションの評価方法とも非常に相関性が高いものです。

つまり、リハビリにより日常生活自立度を向上させることで、要介護度は軽くなる可能性があるのです。

脳梗塞片麻痺の要介護度とは、リハビリの有無や内容により変化しうるというものなのです。

脳梗塞片麻痺へのリハビリは、生活自立度の向上を促し要介護度を改善する可能性があります。

では、介護保険のリハビリにはどのようなものがあるのかをご紹介しましょう。

介護保険サービスの種類は大変多いものです。

介護保険サービス自体には、全て自立支援の理念があります。

しかし、ここでは専門職によるリハビリが提供されるサービスについてご説明しましょう。

訪問型、通所型、施設型に分けてご紹介します。

訪問型は、訪問リハビリテーションです。

自宅などへ訪問して、実際の生活環境の中でリハビリを行います。

訪問リハビリには様々なメリットがあります。

近年は、生活リハビリという言葉が良く使われます。

「生活の中でのリハビリ」、「生活の役に立つリハビリ」、「生活場面そのものがリハビリになる工夫」などの意味があります。

一般的には、生活空間と切り離された環境でのリハビリには、見落としがちなことがあります。

手すりや段差などの環境がリハビリ室や各自宅では大きく異なるからです。

生活環境が、バリアフリーか、そうでないかは大きな相違です。

また、比較的新しい家かそうでないかでは、廊下の幅や階段の傾斜角度が異なることがしばしばあります。

また、一口に自宅と言っても、それは必ずしも元の自宅を指さない場合もあります。

近年は、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などの、高齢者住宅へご入居される方は増えています。

これらは、契約した賃貸住宅でありながら、介護サービスが利用できるようなものです。

ただ、全ての有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅で訪問リハビリが利用できる訳ではありません。

これについては、担当ケアマネージャーへの確認が必要となります。

訪問リハビリの提供元は、主に２箇所からです。

通所型の通所リハビリ（デイケア）や通所介護（デイサービス）は、介護サービスの中でも多く利用されているものです。

脳梗塞片麻痺の要介護度改善については、リハビリの内容も重要となります。

実際に、リハビリは提供する事業所の違いだけでなく、リハビリ担当者個人の違いも大きい面があります。

誤解しないでいただきたいですが、最低限のリハビリ内容については、日本全国で大きな差はありません。

ただし、脳梗塞片麻痺についてのリハビリ内容には少し差があると感じています。

介護保険リハビリにて、比較的ポピュラーなリハビリ内容がいくつかあります。

少し、具体的にいいますね👇

限られた時間内で効率的に行うとこのような内容が多くなりがちでしょう。

しかし、脳梗塞片麻痺については、もう少し専門的な内容が必要となります。

ストレッチや筋力訓練は、麻痺側の上下肢や比較的動かしやすい健側側に行うことが主です。

しかし、脳梗塞片麻痺の問題は、脳梗塞による片麻痺とはで説明した通り、手足などの麻痺が目立つ部位以外にも体幹などの身体中枢部にもあります。

特に要介護度を改善するために、生活自立度を向上させるための機能的リハビリでは、体幹へのアプローチが重要だと考えます。

脳梗塞片麻痺の日常生活動作のリハビリにおいても体幹の能力が重要です。

この体幹への機能訓練が不十分な状況では、いくら食事やトイレなどの生活動作訓練を一生懸命行なってもあまり成果が得られません。

貴重な個別リハビリの時間は、自主トレや介護職による機能訓練ではできないことをしっかり行うべきです。

いくら他動的ストレッチや健側の上下肢の筋力訓練を行っても、体幹の柔軟性や安定性が不十分な状況では成果が得られません。

体幹のリハビリの重要性について、一つ例をご紹介したいと思います。

脳梗塞片麻痺の体幹のバランスは、麻痺側だけでなく非麻痺側でも低下することが知られています。

少し、専門的な説明になりました。

要するに、脳梗塞などによる片麻痺では、麻痺側だけでなく、健側においても明らかにバランスが低下していることが明確なのです。

そうです。

だからこそ、体幹へのアプローチが重要なんです！

先ほど、ご説明したように、脳梗塞片麻痺の要介護度と日常生活自立度には相関的な関係があります。

要介護度を改善することは、同時に日常生活自立度を向上させることにもなります。

介護保険理念には、リハビリテーションや自立支援が強調されています。

そのため、現在の介護サービスは基本的に、少しでも自立を支援することが求められています。

例をお話しします。

訪問介護の中に家事援助というサービスがあります。

イメージとしては、家政婦さんのように全ての家事を行うように思いますが、実はそうではありません。

最新の訪問介護の家事援助は、調理などを作ってあげるのではなく、利用者本人と一緒に作るような場面が推奨されます。

同様に、身体介護においても、できない動作を全介助で行うのではなく、できる動作は仮に時間がかかっても一人で行っていただき、できない部分のみを適切に支援することが求められます。

この理由は考えてみればわかりますが、過剰介助になってしまうと、徐々にできることまでが衰えてゆくわけです。

逆に、最低限の介助で見守ってあげれば、機能を維持できたり、むしろ向上に導くこともできるのです。

このような自立支援の視点は、生活の質の向上にも寄与すると言われています。

生活の質はQOLとも呼ばれます。

生活の質とは、幅広い意味を持ちますが、ここでは、その一つの主観的満足度について考えてみます👇👇👇

国家的財政難と言われ、かつ高齢社会の日本では、医療や介護の費用を少しでも抑制することは大きな課題です。

また、言うまでもないことですが、介護費用の軽減は個人の財布にも優しいことです。

自立度が向上し、介護度が改善すると、結果的に同じサービス内容でも費用が軽減します。

次の図は、先ほどの要介護度別の区分支給限度額と１～3割の利用者負担額を表にしています。

仮に要介護度５では、区分支給限度額の全額を利用した場合、毎月の負担額は、１割負担では　　　36,217円、2割負担では72,434円、3割負担では108,651円となります。

これが、要介護度が４に改善すると、1割負担では30,938円、2割負担では61,876円、３割負担では108,651円となります。

これだけで、毎月の負担が5,000円～15,000円安くなります。

また、訪問介護などの身の回りのお世話に関するサービスが減ると、さらに負担額が安くなることになります。

個人の負担軽減は大きなメリットですが、さらに言えば、自己負担額以外の7割〜9割は介護保険から支払われるのですから、国庫負担の軽減にもなります。

ひとりひとりの利用者が、リハビリなどを通じて介護度を改善することは、ひいては国家財政を救うことなるのです。

これからの日本においては、このような視点が大変重要になるでしょう。