脳卒中片麻痺に多い痙性麻痺とは｜症状と治療やリハビリ方法について

脳卒中の患者さんには慣れましたか？

脳卒中では痙性麻痺が多いですね。

では、今日は少し脳卒中の痙性麻痺についてご説明しますね

脳卒中片麻痺の典型と言えば、下の図のような姿勢です。

これを何と言うかわかりますか？

その通りです。

ウェルニッケマンの姿位とは、脳卒中片麻痺の痙性麻痺の現れ方を示したものです。

上肢は屈曲が優位で、下肢は伸展が優位の姿勢です。

イラストでは、足に装具を着けていますが、足首には内反尖足（ないはんせんそく）という変形を伴うことが多くあります。

もしかしたら、脳卒中の片麻痺と言えば、このイラストのような姿勢を思い浮かべる方も多いのではないでしょうか？

ウェルニッケマンの姿位は、脳卒中片麻痺の痙性麻痺を分かりやすく表現したものと言えるでしょう。

その通りです。

脳卒中片麻痺では、痙性麻痺と弛緩性の麻痺の両方が見られます。

それには、脳のからの運動神経の下降路との大きな関係があります。

次には、脳卒中片麻痺の二つの麻痺と運動神経の下降路についてご説明しましょう。

下の図は、以前の記事でもご紹介した、２種類の運動神経の下降路について示したものです。

ヒトの脳から脊髄に至るまでの運動制御系について説明したもので、AとBがあります。

Aは内側運動制御系で、Bは外側運動制御系です。

神経が脊髄の内側を通るか、あるいは外側を通るかにより名称が異なります。

Aの内側運動制御系では、右の運動野から始まる神経は、いくつか枝分かれをしながら最終的には体幹や左右の上下肢の近位部を司ります。

一方で、Bの外側運動制御系では、右の運動野から始まる神経は、主には脳幹で交叉して左半身を司りますが、特に手や足などの上下肢の遠位部に強く影響します。

AB両方の図から分かることは、仮に左右どちらかの脳卒中により片麻痺が生じた場合では、たしかに左右どちらかの麻痺が目立ちますが、実は全身的に何らかの障害がある可能性が高いということです。

しばしば、片麻痺の影響が少ない側のことを健側とは言わずに非麻痺側と呼びます。

これは、ABの図で分かるように左右とも完全な正常では無いからです。

ABを良く確認してみましょう。

仮に、脳卒中により右の脳が損傷したとします

Aの青で示されているモデルの図では、体幹や左右上下肢の近位部に運動障害があるということになります。

この運動障害とは、主に筋緊張が低下して力が入りにくくなるような状態です。

必ずしも、完全な弛緩性状態ではなく、ある程度は動かせる場合が多いので、以後は弛緩性麻痺とは言わずに低筋緊張性麻痺と呼びます。

一方で、Bの赤で示されているモデルの図では、病巣と反対側の左半身に麻痺が生じます。

一般的には、これが、典型的な片麻痺のイメージだと思います。

「脳卒中になると、病巣と反対側の片麻痺になる」

多くの人はそのように理解されているのではないでしょうか？

この赤で描かれた身体部位の麻痺は、主に痙性麻痺となります。

痙性麻痺とは、筋肉の緊張が亢進して、手足が硬くなるような麻痺のことです。

何故、脳の損傷では痙性麻痺が出現するのか？については、非常に難しいテーマです。

ここでは、なるべく簡単に説明いたします。

脳の神経系には、様々な抑制系の作用があると言われています。

脳の一部に損傷が生じると、その抑制系が働きにくくなり、筋緊張が亢進するというものです。

その結果、赤で示されるような麻痺は、主に上下肢の痙性麻痺という形で現れやすいのです。

上下肢の中でも、特に末梢部の手や足では、さらに濃い赤が描かれています。

つまり、痙性麻痺は、上下肢の中でも特に末梢部で強く現れるということが言えます。

典型的な片麻痺の患者さんを見たことがある人であれば、麻痺側は手指を握り込んでいたり、足関節が突っ張っている状態というイメージがあるのではないでしょうか？

痙性麻痺の有無については、医師やリハビリ関係者ではあれば、容易に分かります。

少々余談になりますが、脳の問題により片麻痺と同じように筋肉が硬くなる障害として良く知られているものにパーキンソン病があります。

パーキンソン病では、片麻痺のような明確な運動麻痺は生じないとされています。

しかし、筋肉は硬くなります。

片麻痺とパーキンソン病では、同じように筋肉が硬くなりますが、その様式が異なります。

例えば、肘の状態を挙げてみます。

片麻痺では、肘を曲げる筋肉の緊張が明らかに優位となりますので、他動的に肘を伸ばす時に強い抵抗を示します。

しかし、一方で肘を曲げる時にはあまり抵抗がありません。

ところが、パーキンソン病では、肘を曲げる筋肉にも伸ばす筋肉にも同程度に緊張があります。

そのため、他動的に動かす場合には、肘を伸ばす時にも曲げる時にも同じように強い抵抗を示します。

パーキンソン病における筋肉の過緊張の状態は、固縮（こしゅく）と呼ばれます。

片麻痺では痙性麻痺が、パーキンソン病では固縮が主な症状です。

このようなことは、医療従事者では常識とされています。

よって、痙性麻痺自体を見分けることは専門家であればけっして難しいことではありません。

痙性麻痺を見分ける一つの方法としては、腱反射があります。

一例としては、膝蓋腱（しつがいけん）の腱反射です。

痙性麻痺では、膝のお皿の下にある膝蓋腱を叩くと、反射的に大腿四頭筋が収縮して膝が勝手に膝が伸びることがあります。

この事から分かるのは、痙性麻痺では、筋肉の硬さの背景に反射への過敏性があります。

正常であれば、多少の刺激には反応しないでいられるものを、片麻痺では僅かな刺激にも過敏に筋肉が働いてしまうのです。

そのような状態は上下肢共に見られます。

足関節では、クローヌスと言って、貧乏ゆすりのような反応も見られます。

クローヌスの機序は、脚の重さによりアキレス腱付近が伸長された時に、勝手にふくらはぎの筋肉に力が入って貧乏ゆすりのような動きになることです。

では、次に、痙性麻痺がどのように問題になるのかを実際に考えてみましょう。

痙性麻痺が強い場合や、あまり適切に管理されていない場合は、関節可動域（ROM）制限の原因となります。

図は、典型的な手指のROM制限を示したものです。

手関節は手のひら側に曲がり、手指も握り込んでいます。

このような状態が固定化したものを拘縮（こうしゅく）と呼びます。

ROM制限は、運動回復の妨げになります。

拘縮至った場合は、いくら神経的な回復が見られても筋肉と関節は動かないということになります。

この場合は、残念ながらそれ以上の回復は見込めません。

軽度のROM制限は改善の可能性があります。

それにより、神経的な回復後に運動を再学習できる可能性が残ります。

もしかしたら、脳卒中へのリハビリといえば、このROM制限へのアプローチをイメージする人も多いかもしれません。

前述の通り、ROM制限が拘縮に至ると痙性麻痺自体も改善しません。

そのため、ROM制限への訓練（ROM訓練）は重要な内容と言えます。

しかし、近年は、入院期間などの短縮化により、どうしても他動的になりやすいROM訓練を軽視する流れもあります。

その理由は、「痙性麻痺の回復は、リハビリ初期の段階に限られるので、効率的なリハビリのためには健側や体幹を生かした方法が良い」というような考え方です。

そのような考え方は一理あります。

ただし、片麻痺患者さんの状態は人それぞれです。

患者さんの希望も様々です。

重要なことは、個々の症状に応じたアプローチを実施することです。

写真は、典型的な痙性麻痺の下肢です。

足首が内側下向きに固定化されやすい場面です。

いわゆる、内反尖足です。

脳卒中には大きく分けて二つの麻痺がある触れたように、片麻痺の運動障害は痙性麻痺だけはありません。

左右身体や体幹などの中枢部の低筋緊張性の麻痺も軽視できません。

特に、歩行をはじめとするような応用的動作においては、痙性麻痺だけが問題とは言えません。

しかし、下肢の痙性麻痺が歩行に影響することは間違いありません。

歩行は、主に体重を支える立脚相と脚を降り出す遊脚相からなります。

痙性麻痺では、その両方が困難となります。

特に、立脚相では、足首などの痙性により体重負荷が困難となります。

遊脚相では、つま先が床に引っ掛かりやすくなります。

これらは、仮に装具により足首を矯正したとしても、完全に解決するものではありません。

片麻痺自体は、例えばリウマチのように常に痛みを伴う病気とは多くの場合は言えません。

しかし、痙性麻痺があり、何らかのROM制限を伴うような状態であれば、部分的に身体に痛みを感じる場合があります。

比較的多いのが、肩関節です。

写真は片麻痺患者が肩の痛みを訴えるシーンです。

実は、片麻痺の大半において肩の痛みを感じたことがあるという報告があります。

それぐらい、肩関節は痙性麻痺の影響により痛みを起こしやすい部位と言えます。

人間の肩関節は、非常に自由度が高い関節ですが、関節として構造は強固ではありません。

その分、多くの筋肉が複雑に作用し合って関節の運動や安定性を確保しています。

外から見て目立つ三角筋などの他にも、深層の関節に近い部分にも小さな筋肉が存在します。

さらに言えば、肩関節はそれ単独で動くことよりも、肩甲骨などの周囲の骨とも連動して機能することが多いのです。

痙性麻痺により、それらの動きが阻害されることでしばしば痛みが起きるのです。

脳卒中片麻痺の痙性麻痺への治療法として、最もポピュラーなのがリハビリと言えるでしょう。

もちろん、リハビリとは痙性麻痺だけに対して行われるのではなく、健側や体幹などの麻痺の影響が少ない部分も活かしつつ生活の自立を目指すことが大目標です。

しかし、痙性麻痺へのハビリを行わなければ、筋肉の硬さを緩和して実際の動作へ結びつけることは困難となります。

イラストは、ROM訓練により、痙性麻痺を緩和するような場面です。

ROM訓練やストレッチについては、非常にポピュラーな方法と言えます。

しかし、意外にも具体的な訓練手技については、それほど研究されていない面もあります。

そこで、ストレッチの意義を電子顕微鏡で確認した図を示します。

写真は、筋肉が弛緩した状態と伸長された状態での、筋膜のコラーゲン繊維の配列の変化を示したものです。

筋肉は、筋膜によって覆われていることが知られています。

ROM制限の原因の一つに、筋膜のコラーゲン繊維の走行の乱れがあると言われています。

筋肉が弛緩している時の左の写真では、筋膜のコラーゲン繊維は、筋肉の走行に対してランダムな配列に見えます。

一方で、伸長時のコラーゲン繊維は筋肉の走行と平行に配列されていることが分かります。

つまり、ROM訓練やストレッチを行うことにより、写真の右のような本来のコラーゲン繊維の配列にすることが可能になるということです。

筋肉の構造は、想像以上に複雑なものです。

けっして、単純に力で伸ばせば良いというものでは無いことを知っておく必要があります。

次は投薬です。

投薬についても様々なものがあります。

中でも、ボツリヌス療法は注目されています。

ボツヌリストキシンを注射することで痙性麻痺が緩和するというものです。

痙性麻痺が緩和することで、日常生活が送りやすくなり、リハビリも行いやすくなります。

1回の注射による効果の持続は、３〜４ヶ月程度です。

治療を止めると、痙性麻痺は元にもどります。

また、ボツリヌス療法だけで完結するというよりも、リハビリとの併用により効果があると考えるべきでしょう。

当然、副作用をはじめとした注意点もあります。

医師に十分相談する必要があります。

脳卒中治療ガイドラインには、装具や外科手術に関する項目もあります。

特に、装具については、代表的な短下肢装具（SLB）にも色々な種類があります。

ゲイトソリューションと呼ばれる、油圧ダンパーにより足首の機能をアシストする機能を持つものもあります。

装具については、いずれ、詳しくご紹介したいと思います。

先ほど、脳卒中の痙性麻痺への治療法の中で、リハビリについて一般的なお話をしました。

次は、私自身が特に重要と考える内容をお伝えします。

しばしば、リラクゼーションという言葉を聞くことがあるでしょうか？

リハビリ現場で使うリラクゼーションには、明確な定義はありません。

私は、リラクゼーションのポイントは、支持面と身体を適応させて安定感を作ることだと考えています。

下の、写真を見てください。

左上の写真と右上の写真では、下肢の関節可動域が異なります。

右の方が脚が上がりやすくなっていることが分かります。

その際に、何をしたか？というのが下の写真です。

下の写真では、身体を支持面に適応させるように誘導をしています。

片麻痺の正しい姿勢と車椅子への応用｜ポジショニングとは？という記事の中で、我々の背臥位姿勢は、脊柱の湾曲などの影響により、必ずしも支持面に馴染まない面があることを述べました。

そこで、写真のように、身体の支持接触面を少しずつ広げるようにしてリラクゼーションを行います。

その結果が、上の左右の写真における変化です。

人間の身体は、些細なことで力の入り方が変わります。

力の入り方とは、即ち筋肉の緊張です。

感覚を例にすると、安定した接触を与えるとリラックスします。

それは、例えば、子供がお母さんに抱きしめられたり、しっかりと手を握られるような感覚です。

一方で、刺激的な感覚を入れられると、むしろ心身ともに緊張したりします。

例えば、急にくすぐられるような感覚です。

このような観点に立つと、リハビリでの療法士の触れ方や触り方はとても重要と言えるのです。

今回の、リラクゼーション手技については、機会があればさらにご紹介したいです。

次は、ROM訓練やストレッチを効果的に行う内容についてです。

通常、リハビリ療法士の教育では、関節運動の評価や訓練については、解剖学に忠実に講義が行われます。

そのため、一般的な訓練方法においても、各関節の各運動方向をそのまま再現するようなやり方が多いです。

例えば、股関節には、屈曲・伸展・外転・内転・外旋・内旋という6つの運動があります。

そのため、ROM訓練は、それら６つの運動を順番に行うような流れが多いものです。

しかし、この方法には問題もあります。

それは、本来の人間の運動は、このように単独の関節の単独の運動が行われることはありません。そのため、筋肉も複数の関節の複数の運動を同時に行うように走行しているものが多いです。

単独の関節を順番に動かすような方法では、実際の運動パターンが考慮されていないことに加えて、時間がかかり非効率的であるということも言えます。

下の写真を見てください。

写真は、アナトミートレインズという書籍から抜粋したものです。

全身的な筋肉のつながりを示したものです。

一見すると、解剖学の常識を逸脱した図のようにも見えます。

しかし、実際には隣接する筋肉同士の連結は周知の事実です。

ABCを解説してみましょう。

Aは背面の筋肉のつながりを示しています。

背部の筋肉と太腿の後ろのハムストリングスという筋肉には図のような連結があります。

そのため、背部の筋肉が緩むとそれだけでハムストリングスも緩んで、足が前に動かしやすくなります。

Bは前面の筋肉のつながりを示したものです。

注目してほしいのは、股関節の付け根の筋肉から足の甲まで連結があることです。

脳卒中片麻痺では、しばしばお尻が引けた状態での立ち方が目立ちます。

これは、股関節の付け根が硬くなり、十分伸ばせない状態なのです。

通常は、股関節をそのままストレッチすることもありますが、股関節の筋肉は力も強いため、簡単に伸びません。

それに対して、先に足や足首をストレッチしてあげると股関節が容易に伸ばせます。

次は、Cの図です。

胸の大きな筋肉から手首まで連結があることを示しています。

これは、円背の人に有効ですが、胸の緊張を緩和する時、先に手首の運動を改善しておきます。

そうすると、大胸筋などの胸の筋肉が緩んで背中が伸ばしやすくなるのです。

このように、複数の筋肉の連結と働き方を理解しておくと、ROM訓練やストレッチが効率的に行えます。

応用例は沢山あります。

効果的なROM訓練の方法は、未だ十分検討の余地がありますね。

最後は、振動の利用です。

バイブレーションです。

振動のリラクゼーション効果については、以前から一部で認識されていました。

最近では、筋膜リリース器具としてバイブレーターが容易に手に入ります。

私も、良く使います。

いろいろな種類がありますが、写真のようなものが使いやすいと思います。

多くの人が何となく利用していると思いますが、少し理論的な説明をします。

私たちの皮膚や皮下組織には、固有な特徴を持った感覚受容器があります。

その中でも、主に深部の皮下組織に分部しているものが、振動に反応する受容器と言われています。

つまり、組織の深部に効果的に振動を送るためには、筋肉の柔らかい部分よりも、少し硬い部分を意識すると良いと思います。