脳梗塞による認知症！血管性認知症とは？｜他の認知症との違いなど

わかりました。

何か困っていますか？

認知症への医療やケアは、高齢社会の我が国においては、大きな課題ですよね。

認知症で多いのは、やはりアルツハイマー型認知症と呼ばれる脳の変性疾患の一つです。

しかし、元々、日本では欧米に比べてアルツハイマー型認知症よりも、脳血管性の認知症が多いと言われていました。

近年では、日本も欧米並みにアルツハイマー型認知症の比率が高くなり、およそ認知症の半数を占めると言われています。

血管性認知症の比率は、現在では10％程度と言われています。

たしかに、アルツハイマー型認知症に比べると少ないと言えますね。

しかし、実際にはもっと多い印象もあります。

その理由は、血管性認知症が他のタイプの認知症と合併することが多いからです。

そうですね。

高齢になると、脳梗塞の発生比率が高くなるので、元々ある病気に加えて脳梗塞による認知症や心身の問題が重なることになりますからね。

元々、アルツハイマー型認知症だった上で、脳梗塞の発症により血管性認知症が加わることも十分あり得ます。

それでは、次の図をご覧ください。

これは、米国国立神経障害・脳卒中研究所・国際神経科学協会による血管性認知症の分類です。

この中で、最も血管性認知症を起こしやすいのは、小血管性認知症の中の皮質下型です。

多発性ラクナ梗塞とビンスワンガー病の二つです。

大脳皮質の下の白質を中心に病変が生じるため、これらが原因の認知症を皮質下血管性認知症ともいいます。

ラクナ梗塞とは、穿通枝と言われる細い血管に脳梗塞が起きて、直径15mm以下の小さな梗塞が多発するものです。

多くは、自覚症状のない無症候性で、脳の中心にある大脳基底核や視床、脳幹の橋などに生じやすいものです。

たしかに、そうですね。

そのようなパーキンソン病に近い特徴がありますね。

場合によっては、脳血管性パーキンソン症候群と診断される場合がありますね。

パーキンソン的な歩行障害に加えて、徐々に認知症の症状も顕になります。

後ほど、詳しく説明しましょう。

ビンスワンガー病は、ラクナ梗塞に加えて、白質の虚血性病変が広い範囲に現れます。神経細胞自体がやせ細って、白質の容積が減少するため脳室が拡大します。

ラクナ梗塞と同様に、血管性認知症の典型的な状態となりやすいものです。

多発梗塞性認知症は、ラクナ梗塞以外の太い血管における脳梗塞なども含む概念です。

そうですね。

例えば、中大脳動脈などの太い血管にも脳梗塞は生じます。

この場合、血管の灌流領域によって、様々な大脳皮質の症状を呈します。

皮質型の多発性脳梗塞と皮質下型のラクナ梗塞などによるものを含めて、多発梗塞性認知症といいます。

こちらについては、脳梗塞の部位によって様々な巣（そう）症状が生じますが、その影響により認知症を生じることを指します。

本当にそうですね。

中大脳動脈梗塞や後大脳動脈梗塞でも、様々な高次脳機能障害が現れます。

高次脳機能障害自体は、認知症と異なり非進行性と言われますが、症状としては類似している点も多いので、厳密な区別が難しい時もありますね。

これは、読んで字の如く、低灌流による脳の循環不全が原因の認知症です。

過度の血圧低下などで、各動脈が血液を領域の境界域で梗塞がおきる境界域梗塞により皮質も白質も障害されて認知症となります。

その他、出血性認知症とは、脳出血により生じるものです。

また、その他の機序によるものとしては、脳アミロイドアンギオパチーというものがあります。

そのアミロイドβが、脳血管に付着したものをアミロイドアンギオパチーといいます。

そうですね。それは大切な視点です。

その前に、認知症全般の症状についてを、中核症状と周辺症状に分けて確認しましょう。

次の図を見てください。

周辺症状のBPSDとは、 Behavioral and Psychological Symptons of Dementiaの略です。

つまり、認知症による行動面と心理面の問題ということです。

一般に、家族などが介護上困ることの多くは、このBPSDによるものと言ってよいでしょう。

血管性認知症では、後に述べるレビー小体型認知症や前頭側頭型認知症に比べると、問題となる周辺症状は比較的少ないかもしれません。

しかし、中核症状については、アルツハイマー型認知症と同様にいろいろと見られます。

ただ、アルツハイマー型認知症と比べると、歩行障害などの運動機能面の問題も見られることから、広範囲の徘徊などは少ないかもしれません。

その一方で、躓きやすいなどから転倒のリスクが高まります。

血管性認知症では、病巣が生じた脳の部位によって様々な症状が現れます。

例えば、前頭葉が侵されると、実行機能障害が見られます。

実行機能障害とは、日常生活に必要な計画立案や判断が困難となることです。

あと、病巣によっては失語・失行・失認という高次脳機能障害も現れやすいものです。

リハビリスタッフにとっては、認知症の中でも特に関与が求められるタイプなのかもしれません。

血管性認知症における、様々な症状については、後でさらに詳しく説明しましょう。

それでは、血管性認知症以外の認知症についてもご説明しましょう。

アルツハイマー型認知症は、全ての認知症の中の44%を占めると言われています。

次の図をご覧ください。

アルツハイマー型認知症では、脳に特殊なタンパクが蓄積し、記憶を司る海馬を中心に広範囲に脳の萎縮が見られます。

脳の萎縮は、海馬や海馬傍回などの大脳辺縁系に強く見られます。

脳萎縮は、さらに側頭葉や頭頂葉にも及びます。

その中で、時間や場所、人などが分からなくなる見当識障害が生じます。

ただし、一方では、脳の萎縮には高齢になるほど個人差が大きく、典型例ばかりでもないようです。

一説には、アルツハイマー型認知症の約３割は海馬の萎縮が顕著ではないという報告もあります。

そのようですね。

脳の変化は、結果なのだといういうような・・・・

しかし、一方ではアルツハイマー型認知症と脳の変化の関係は以下のように解明されつつあります。

脳萎縮の背景にあると言われているのが、アミロイドβタンパクの増加に伴う老人斑です。

老人斑は健常高齢者にもありますが、アルツハイマー型認知症では顕著に増えることが知られています。

アミロイドβタンパクが細胞内に蓄積することに対して、細胞内ではタウタンパクが増加します。

タウタンパクの過剰なリン酸化がおきると、神経原繊維変化（タングル）が生じて、やがて神経細胞の減少から脳萎縮が起こることになります。

レビー小体については、次の図を見てください。

レビー小体とは、元々はパーキンソン病の脳に発見された異常構造物でした。

しかし、1976年に日本の小坂憲司 先生がパーキンソン病と認知症を伴う患者さんの脳において、脳の様々な部位においてレビー小体が存在することを報告されました。

その結果、現在ではレビー小体型認知症が国際的な診断基準を持つことになったというエピソードがあります。

レビー小体は、パーキンソン病では脳幹だけに出現しますが、レビー小体型認知症では、脳幹だけでなく、大脳皮質全体に見られます。

そのため、身体をスムーズに動かせなくなるパーキンソン症状に加えて、嗅覚障害や幻視なども現れます。

レビー小体型認知症とパーキンソン病は一連の疾患とみなされています。

脳幹や交感神経幹から病変が現れればパーキンソン病となります。

振戦、筋固縮、無動、姿勢反射障害などのパーキンソン４大徴候が見られます。

そうです。

そして、大脳皮質を中心にレビー小体が広がるとレビー小体型認知症になります。

後頭葉では、血流の低下もあります。

さらに、脳幹の中脳、交感神経幹に加えて大脳皮質にもレビー小体が沈着すると、認知症を伴うパーキンソン病となります。

パーキンソン病の特徴である、振戦、筋固縮などに加えて、視空間認知機能や注意力、実行機能の低下が見られます。

はい、次の図を見てください。

前頭側頭型認知症は、別名でピック病と言われることもあります。

名前の通り、前頭葉と側頭葉の萎縮が目立つ認知症です。

また、萎縮には左右差があり、通常は左半球の方が強いようです。

前頭葉は、人間らしさを司ると言われています。

この部位が侵されると、人格や行動の変化が見られます。

それは、前頭葉底面（眼窩面）が萎縮することで、脳の様々な部位への抑制が取れて脱抑制状態となるからです。

では、前頭側頭型認知症の症状についてご説明します。

初期では、脱抑制、反社会的行動が見られます。

人格変化が著明に見られ、身だしなみに気を使わなくなる、性的に奔放になる、嘘をつく、万引きをするなど、正確がガラッと変わってしまいます。

また、同じことを繰り返す常同行動や甘い物を大量に食べるといった食行動の変化も見られます。

このタイプの認知症は、前頭葉症状や行動面の問題が目立ちますが、一方でアルツハイマー型認知症のような中核症状は初期の頃は比較的目立ちません。

それでは、血管性認知症の話に戻りましょう。

脳梗塞などの脳血管障害へのリハビリにおいて、運動面と認知面における様々な症状の理解は重要になります。

以下に、血管性認知症の代表的な経過を図示しますね。

アルツハイマー型認知症では、初期より記憶障害などの中核症状が見られますが、血管性認知症では歩行障害や意欲低下などが先行して、次第に記憶障害も強くなります。

血管性認知症は、別名まだら認知症とも呼ばれます。

アルツハイマー型認知症が、全般的な認知機能低下を示すことに比べて、血管性認知症の場合はまだら状に機能が低下します。

例えば、新しいことを覚える力は低下しているのに、理解力や判断力は比較的保たれたりします。

また、前頭側頭型認知症に比べると人格が保たれる傾向にあります。

階段状に状態が低下してゆく背景には、多発性のラクナ梗塞を繰り返すことがあります。

そうですね。

それも、脳梗塞発作の繰り返しにより、さらに強まりますね。

血管性認知症の方のパーキンソニズムについては、興味深い報告があります。

以下をご覧ください。

この図は、フルマゼニルPETという特殊な画像を用いて、血管性パーキンソニズムの脳を見たものです。

そうです。

この白い部分は、外側線条体という部位です。

これは、大脳基底核の一部です。

一方で、次の図も見てください。

こちらは、同じ血管性認知症でも、認知症状が強いケースの画像です。

前頭葉をはじめとする幅広いエリアでの機能低下が見られます。

意欲の低下などの心理的変化も見られます。

代表的なものは、アパシーと呼ばれる自発性や意欲の低下です。

また、うつも見られます。

アパシーでは、意欲の低下が目立ちます。

一方で、うつでは抑うつと悲壮感が主体となるようです。

構音障害も見られやすいです。

そうです。

構音障害は、仮性球麻痺と呼ばれる運動神経の障害により生じます。

一方で失語症は、脳の言語中枢の障害によるものです。

構音障害は、発語発声器官の運動障害ですが、同時に嚥下障害という飲み込みの障害も併発しやすいです。

記憶障害は、認知症の中核障害として本質的なものです。

アルツハイマー型認知症では、早期より記憶障害が現れますが、血管性認知症では徐々に問題となります。

記憶には、ものごとを覚える「記銘」、それをとどめる「保持」、必要時に引き出す「想起」の３つの過程があります。

また、記憶には、頭で覚える陳述記憶の他に、身体で覚える非陳述記憶があります。

その通りです。

これらを、手続き記憶とも言います。

大切なことは、非陳述記憶や手続き記憶は、認知症では障害されにくいということです。

一方で、陳述記憶の方は、認知症では障害されやすいのです。

そうです。

「いつ・どこで・何をした？」というような記憶です。

個人的な体験や社会的な出来事に関連します。

また、実は感情とも深い関係があります。

このような記憶障害は、アルツハイマー型認知症だけでなく血管性認知症にも現れます。

失禁は、尿意切迫や頻尿などの問題を伴います。

血管性認知症では、大脳皮質や皮質下の機能低下により排尿中枢にも影響が生じます。

排尿には、交感神経や副交感神経が関与しますが、それにはより上位中枢として大脳皮質や皮質下が重要となります。